Se puede entender que la bioética es el estudio sistemático de la conducta moral en el área de las ciencias médicas y de la práctica de la medicina(18). Bioética es un término relativamente moderno y vinculado a la tecnología moderna. Pero desde Platón, Aristóteles, Hipócrates, ha habido una reflexión filosófica y ética sobre la medicina. Recordemos la famosa frase de Hipócrates: “El médico que llega a ser filósofo, se asemeja a un dios”, citada por Jaspers(19). Durante la Edad Media la teología llevó la voz cantante en la reflexión moral. Recién con la modernidad se va produciendo un proceso de secularización de la sociedad y sus instituciones, incluida la medicina y la reflexión moral sobre la práctica médica.
Sin embargo la “bioética moderna” tiene un origen todavía mucho más reciente. Quizás un antecedente relevante es la Comisión Internacional que juzgó los actos médicos que violaban la moral durante el nazismo. El término se consolida en EE.UU. en las décadas del 50 y 60, cuando se hacen públicos una serie de actos aberrantes vinculados con la experimentación humana sin consentimiento, realizados en grupos minoritarios (negros, indios, presos).
Simultáneamente las denuncias jurídicas por mal-praxis iban en aumento. Se entiende esto último si se recuerda que EE.UU. es el único de los países desarrollados que no cuenta con un Sistema Nacional de Salud, estando regida la atención médica por la ley del mercado. En EE.UU. dice Kassirer(20) “Se gasta todavía mucho dinero en realizar excesivos exámenes y tratamientos innecesarios, en estadías hospitalarias demasiado prolongadas y en otras actividades burocrático-administrativas”. A esto debe agregarse un crecimiento exponencial de la tecnología médica, siendo EE.UU. el país sede de la mayoría de las empresas productoras.
Se comienza así a crear comités del Gobierno y se empieza a estudiar normas reguladoras de la práctica médica desde el Departamento de Salud Pública. Al mismo tiempo, en la década del 60, se crean los primeros Institutos, vinculados a Universidades, encargados del estudio de las cuestiones bioéticas. En la Universidad de Yale surge el “Hastings Center” y en la Georgetown el “Kennedy Institute”. Ya para 1988 había, en EE.UU., 87 Centros para el estudio de la bioética. A partir de esta realidad en EE.UU., los demás países ricos comienzan a sistematizar el estudio de la bioética.
Como se ve, el surgimiento de la bioética moderna ha estado muy vinculado a la defensa de los individuos y sus derechos, frente a la investigación y a la práctica médica tecnológica, cargada de beneficios, pero también de riesgos, incluido el deterioro de la relación médico-paciente. Ubel(21) nos dice: “La tecnología (médica) moderna permite a los médicos actuar como si ya no fuera necesario hablar con los pacientes”.
Pero esta misma tecnología médica, permite mantener con vida en algunos casos a pacientes que en otras condiciones hubieran muerto, pero a su vez muchos de ellos (sean recién nacidos, niños, adultos o viejos) pueden sobrevivir pero con una calidad de vida deficiente. Se plantea una situación relativamente nueva: el equipo médico deberá resolver si la calidad futura de vida amerita que se mantenga la vida.
La complejización de las cuestiones bioéticas, ha llevado a la Organización Panamericana de la Salud a crear un Programa Regional de Bioética.
No es el objetivo de este trabajo describir el estado actual de la bioética, cosa que se puede ver en la bibliografía citada. Pero sí interesa destacar algunos aspectos que entendemos han sido fundamentales. La medicina artesanal se ha industrializado en los últimos 20 o 30 años. Se ha producido una proletarización del trabajo médico (salario, atomización y división del trabajo, pérdida de la propiedad de los instrumentos de trabajo).
El motor de estos cambios ha sido sin duda el desarrollo acelerado de la tecnología médica diagnóstica y terapéutica. Esto ha llevado en general a una extensión de cobertura (aún con todas las salvedades para los países pobres e incluso en EE.UU. con 30 millones de personas no aseguradas).
Todo este conjunto de situaciones ha producido como ya se señaló, un deterioro muy grande de la relación médico-paciente. Recordemos que en la década del 20 Parsons consideró esta relación como un modelo de interacción social (roles, estatus) que contribuía al equilibrio social. Hoy esta relación deteriorada, ha llevado al des-equilibrio social, debiendo recurrir frecuentemente a la justicia.
Este desarrollo tecnológico ha producido también una serie de situaciones inéditas en lo que tiene que ver con la calidad de vida, con la fecundación asistida, con la eutanasia, entre otras situaciones. Ni el derecho ni la moral habían avanzado con tanta rapidez como para poder resolver muchas de estas cuestiones.
Sin embargo, la mayoría de las situaciones mencionadas, y varias otras, absolutamente inéditas y espectaculares, no son frecuentes. No afectan a la mayoría de las personas e incluso en países pequeños como el nuestro puede ser que ni siquiera se hayan visto ni se vayan a ver en el futuro. Estas son situaciones extremas, límites. Por eso Berlinguer llama a la bioética que se ocupa de estas cuestiones “bioética de frontera”. Sin duda son las cuestiones más llamativas, más espectaculares. Son las más atractivas para los medios de comunicación de masas. El mismo Berlinguer nos señala: “predominio de la sociedad espectáculo, búsqueda de lo sensacional, carrera desprejuiciada hacia el éxito”. Y podemos señalar algún ejemplo de “monstruosidad espectacular”: trasplantes cardíacos en recién nacidos con malformaciones graves, hibridación hombre-mono, etc., etc.
Lo más importante es que como la otra cara de la moneda tenemos la “bioética cotidiana”, que tiene que ver con la problemática aún no resuelta en el Tercer Mundo ni siquiera en el mundo desarrollado: la pobreza y la explotación. Esto lleva a problemas vinculados con la asignación de recursos (a salud o al armamentismo); sistemas de salud universales o solo para los que pueden pagar; servicios inaccesibles para minorías étnicas y culturales; calidad de la atención o productividad.
No se trata de un “fundamentalismo verde” que oponga lo natural a lo artificial. “La confrontación de mayor intensidad” en términos de Berlinguer (ya citado), debiera ser “por un lado libertad-responsabilidad y por otro mercantilización explotación”. Grandes sectores de la población del mundo no tienen un ingreso nutritivo mínimo y siguen muriendo con las enfermedades del siglo XVII.
Contra la desnutrición no es necesario un apoyo sofisticado de la tecnología médica. Esta bioética cotidiana es en los países pobres la ética de la liberación. Una ética que a través de la equidad en la distribución de los recursos permita un acceso a los satisfactores de las necesidades básicas de toda la población.
Para quienes vivimos en el Tercer Mundo, subdesarrollado y empobrecido, nuestra prioridad bioética es la bioética cotidiana, la ética de la liberación. La falta de equidad y universalidad en el acceso a los servicios de salud así como a la información y al capital cultural necesario para evitar comportamientos de riesgo, debieran ser, desde el punto de vista de una ética comunicativa y de la liberación, la primera prioridad.
“Salute per tutti o per pochi?” se pregunta Berlinguer. ÀEs el modelo médico hegemónico (biologista, curativo, mercantilizado, des-humanizado) el que dará salud para todos? El planteamiento que surge de lo anterior, entonces es si las preguntas estarán bien formuladas. Fecundación asistida, trasplantes, pero Àcon qué modelo? ÀSeguiremos en un modelo asistencial excluyente?
La bioética es un estatuto específico de la ética. Entonces la pregunta es Àla ética del neo-liberalismo o la ética de la liberación? Esa es la encrucijada de la ética de la cual nos habla Rebellato (ya citado). Este planteo no presenta a la bioética de la responsabilidad individual como antítesis de la bioética de la actitud (en términos de Apel). Son complementarias.
Se puede considerar que existe una dimensión de la ética en salud pública, como dice Garrafa o una dimensión colectiva de la bioética. Esta dimensión colectiva prioriza los problemas de la equidad y el igualitarismo. Podría considerarse en términos de Bobbio, una ética de izquierda. No excluye los problemas de la responsabilidad y de los derechos La dimensión colectiva de la bioética tiene como objeto de preocupación, análisis y reflexión, los derechos sociales mientras la bioética de la responsabilidad prioriza los derechos individuales.
La dimensión colectiva de la bioética debe constituirse en una garantía de los derechos sociales. Y por lo tanto, no puede ser tema de “especialistas”. La bioética colectiva es un deber político de todos los ciudadanos y de la sociedad en su conjunto (Estado y sociedad civil). Es una tarea plural, democrática y multidisciplinaria. Es una defensa contra los “autoritarismos” del Estado o del poder médico.
En síntesis en este trabajo se hace un llamado a la reflexión colectiva, que desde una ética comunicativa y de la liberación, con un énfasis en la autonomía individual y en la equidad en la distribución de recursos (y satisfactores) contribuya a la transformación del modelo médico hegemónico, logrando la universalidad y la integridad en salud, constituyéndose en la bioética colectiva (dimensión colectiva y social de la bioética).
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