Aunque la discusión se encauza, fundamentalmente, hacia problemas éticos globales de índole social que repercuten en la salud de las poblaciones, el problema que en este contexto plantea la investigación no puede ser desdeñado, pues la actividad científica igualmente ha sido victima de numerosas violaciones de los principios bioéticos establecidos internacionalmente.
La historia de la investigación epidemiológica no cuenta con tantos episodios no éticos como la investigación clínica, pero no por ello han sido menos espeluznantes. Es obligado citar el escándalo internacional provocado por la trágica investigación realizada en la ciudad de Tuskegee (1932-1972), en el sur de Estados Unidos, cuyo informe reveló el estudio de la evolución de la sífilis sin medicamentos en una población socialmente vulnerable, la población negra. Este genocidio fue santificado por el gobierno norteamericano durante décadas.
A principios de los años noventa del pasado siglo, la preocupación por la ética de las investigaciones se extendió a los estudios epidemiológicos en poblaciones humanas. Poco después, trascendió a las investigaciones multicentros o colaborativas internacionales, especialmente las ejecutadas o financiadas por países desarrollados y realizadas en países en vías de desarrollo.
El Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS), organismo afiliado a la OMS, reunió a expertos de varias regiones del mundo y en 1993 promulgó las NORMAS INTERNACIONALES PARA LAS INVESTIGACIONES BIOMÉDICAS CON SUJETOS HUMANOS. El documento, además de establecer los principios individuales a considerar en este tipo de estudio, analiza con detalles todos los aspectos éticos relacionados con investigaciones en las que participa más de un país. Asimismo, dedica atención especial a las investigaciones en "comunidades subdesarrolladas" advirtiendo que antes de iniciar cualquier investigación debe tenerse certeza de que se puedan realizarse por igual en comunidades desarrolladas (protección al vulnerable), el estudio debe responder a las necesidades de salud de la comunidad y el proyecto de investigación debe ser examinado y aprobado por una comisión de evaluación ética que incluya a personas que conozcan bien las costumbres y tradiciones de la región. Estas medidas se consideraron imprescindibles en su momento para evitar la explotación de las comunidades subdesarrolladas por los investigadores de países más desarrollados.
No obstante, la existencia de las pautas éticas internacionales antes referidas, continúa la realización y publicación de estudios que violan los principios y acuerdos establecidos. Se podría citar, por ejemplo, las pesquisas relacionadas con el SIDA realizadas en los llamados países periféricos. Tal es el caso de los proyectos ejecutados en las poblaciones rurales de Uganda con el objetivo de determinar los factores de riesgo asociados a la transmisión heterosexual de HIV-1, y también, verificar la relación entre dicha transmisión y la carga viral. Es importante destacar que en estos estudios centenas de personas infectadas por el virus fueron observadas durante 30 meses, sin que se les suministrara tratamiento alguno con la intención de obtener información precisa y completa de la enfermedad.26,27 Apenas transcurrió una década de la proclamación de las Normas Internacionales para las Investigaciones Biomédicas con Sujetos Humanos (CIOMS), y se repitió el siniestro “Caso Tuskegee”. Es infame la aprobación de estos estudios por los “grupos de revisión ética” de los países involucrados y de los patrocinadores. Investigaciones como estas jamás serían aprobadas en regiones desarrolladas, al parecer, los patrones éticos son diferentes para los países “pobres”, “periféricos”, “vulnerables” o “en vía de desarrollo”.
Otro criterio, no menos significativo, es la evaluación del beneficio individual que reciben los sujetos participantes en los estudios epidemiológicos observacionales. Se ha enunciado en múltiples ocasiones como dificultad fundamental que plantean los estudios de salud pública que los “pacientes” no son sujetos, sino poblaciones y lo que a veces es bueno para las poblaciones, a menudo viola los derechos de los individuos. Un ejemplo de esto lo constituyen los ya referidos estudios de pesquisaje para el SIDA y las investigaciones que incluyen pruebas genéticas.
Apoyados en los juicios citados, autores como Bayer y Fairchild, seguidores de una vertiente que intenta delimitar la ética de la salud pública, cuestionan el individualismo bioético y señalan las dificultades que pone a la investigación epidemiológica el consentimiento informado, la casi imposibilidad de compatibilizar la vigilancia epidemiológica con el derecho a la privacidad y toman como ejemplo la epidemia del VIH/SIDA, las tensiones entre la libertad y el confinamiento y las cuarentenas impuestas por ciertas epidemias tales como la reciente del síndrome agudo respiratorio (SARS) y las tensiones entre el paternalismo y la autonomía.
La carencia del debate en Cuba y la no profundización en temas tan sensibles como los mencionados demandan una valoración crítica sobre el conocimiento y actualización de los salubristas en los aspectos discutidos. Aunque no es menos cierto que la presencia de la bioética en la formación curricular de los profesionales de la salud sigue siendo un tema insuficientemente abordado, tanto en el orden teórico, como práctico. Los epidemiólogos calificados que provienen de las ciencias médicas, usualmente han requerido para su práctica profesional, estar suscritos a un código de ética médica, lo que les otorga la categoría como algunos autores plantean de “profesiones autorreguladas”, aunque estos códigos de ética se relacionan fundamentalmente y en algunos casos casi exclusivamente con la atención médica y la relación médico-paciente. No obstante, resulta común que la mayoría de las personas que se forman en epidemiología y provienen de otras disciplinas, jamás hayan estudiado ética ni están suscritos a un código de ética específico para el desarrollo de sus funciones como especialistas y menos aún para el desarrollo de investigaciones en esta esfera. Sin embargo, son múltiples las cuestiones bioéticas que pueden ser abordadas en el contexto de las investigaciones epidemiológicas que abarcan desde el manejo de la información procedente del sujeto que participa en el estudio hasta elementos metodológicos y de diseño.
Si bien las consideraciones éticas de la investigación en salud pública corresponden principalmente al campo del conocimiento, los mayores cuestionamientos éticos emergen de la acción y de los indicadores de la situación de bienestar. La indagación teórica en salud pública se cruza inevitablemente con la reflexión ética tanto por los conceptos que la fundamentan, como por los temas que aborda, las realidades que devela y reconoce y las posibles aplicaciones e implicaciones del saber producido. Equidad, justicia, libertad, bienestar, responsabilidad, participación, diversidad, derechos, son algunas de las categorías esenciales de cualquier indagación seria en salud pública, y todas ellas hacen parte también del abecedario básico de la ética. Pero la investigación no es un juego conceptual, la materia prima es la realidad.
La ética de la investigación en salud pública no sólo tiene que ver con la consistencia del planteamiento con ciertos valores universales. La cotidianidad de la investigación se traduce también en la respuesta que se de a preguntas tales como: ¿Qué investigar? ¿Cómo investigar? ¿Cuándo investigar? ¿Para quién investigar? Ninguna de las respuestas a estos cuestionamientos es neutra, detrás de cada una, implícita o explícitamente, hay no sólo intereses científicos asépticos sino también adscripciones ideológicas, escalas de valores y obviamente se incluyen los intereses políticos y económicos particulares.
Respetando las motivaciones científicas y la amplia diversidad de temas, problemas y métodos, es preciso que la respuesta a las interrogantes planteadas, además de ser coherente con los principios éticos ya enunciados, sea socialmente pertinente y metodológicamente correcta, además de ponerse al servicio del interés sanitario de la colectividad.
La investigación científica objetiva, a menudo es utilizada como base para decisiones políticas y está cada vez más amenazada por intereses creados que intentan controlar las consecuencias o el impacto de sus resultados. Rosenstock ilustra las amenazas reales a las investigaciones y el impacto sobre la sociedad mediante el análisis de diversos casos y describe cómo ciertos grupos de interés han influido en políticas relativas a programas de intercambio de agujas para la prevención del VIH (no financiar este tipo de programas), ergonomía (rechazar el estándar ergonómico) y mamografías para la detección de cáncer de mama (recomendar a las mujeres entre 40 y 50 años realizarlas cada uno o dos años, cuando es insuficiente). Son muchos los intereses creados -financieros, ideológicos o políticos- además de los intereses corporativos.
La búsqueda de respuestas prácticas y éticas, que hagan énfasis en las necesidades de los que están excluidos del proceso de desarrollo, se ha convertido en una prioridad para los países del hemisferio sur. Se necesita un nuevo marco crítico vinculado directamente con las necesidades de la mayoría. En un marco de este tipo, los dilemas que se plantean a diario a los especialistas en salud pública y en bioética del mundo menos desarrollado se abordarían con mayor objetividad. Los objetivos no serían como lo son ahora, invariablemente perjudiciales para los más vulnerables.
La racionalidad bioética debe ser un acicate intelectual y moral para la transformación del sistema, del que no podrán mantenerse al margen la teoría y la práctica de la justicia social como nueva filosofía de la salud.18
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